Chirurgia Refrattiva
Anestesia
topica con collirio
Durata Intervento
pochi minuti
Tempo Ricovero
procedura ambulatoriale
Tempo Recupero
estremamente brevi
Cos'è la chirurgia refrattiva?
Eliminare gli occhiali può essere un importante obiettivo per migliorare la qualità della propria vita, e la chirurgia refrattiva si pone proprio questo obiettivo.
Il termine "Chirurgia Refrattiva" indica un insieme di tecniche finalizzate alla correzione dei difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia} in modo permanente, tramite l'utilizzo del laser ad eccimeri che permette il rimodellamento del tessuto corneale.
La tecnologia del laser ad eccimeri permette al chirurgo di rimuovere in modo controllato e programmabile strati microscopici di tessuto corneale con la possibilità di "rimodellarne" la curvatura. In questo modo potranno essere corretti i difetti di rifrazione, ristabilendo una forma corretta di questo mezzo ottico dell'occhio.
Chi non può essere operato?
Non tutti i pazienti sono operabili con questa tecnica. Ci sono alcune caratteristiche legate alla patologia o legate al paziente stesso che possono condurre (o a volte obbligare) il medico ad escludere il paziente da questa procedura. Vediamoli insieme:
Criteri di esclusione assoluti
(ovvero caratteristiche che senza eccezioni impossibilitano il paziente a sottoporsi a chirurgia refrattiva):
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Pazienti giovani (18-20 anni, a queste età il difetto di rifrazione è ancora in assestamento e potrebbe variare vanificando la chirurgia)
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Instabilità del difetto rifrattivo
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Malattie autoimmuni o Collagenopatie (per alterazioni del processo riepitelizzazione durante la guarigione, che potrebbero indurre un’alterazione del profilo ottico creato dalla macchina con delle opacità)
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Cheratocono (riduzione dello spessore corneale e astigmatismo irregolare, la tecnica risulta meno affidabile in questi casi)
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Alterazioni corneali congenite (superficie corneale non omogenea)
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Spessore della cornea ridotto (il criterio varia in base all’entità del difetto rifrattivo)
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Pregressa cheratite erpetica (per la ridotta sensibilità corneale e i rischi della terapia post-operatoria al cortisone favorendo la recidiva)
Criteri di esclusione relativi
(ovvero caratteristiche che in alcuni contesti impossibilitano il paziente a sottoporsi a chirurgia refrattiva):
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Alcune patologie del segmento anteriore (uveite)
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Gravi alterazioni del film lacrimale (possono indurre ritardi di guarigione)
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Ipertensione oculare o glaucoma (potrebbero aggravarsi)
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Patologie retiniche e del nervo ottico
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Alterazioni congiuntivali
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Gravidanza, allattamento e terapie ormonali (le alterazioni ormonali influenzano il processo di riparazione)
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Predisposizione a cheloidi
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Diabete mellito
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Portatori di pacemaker (il laser può interferire con il funzionamento del pacemaker)
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Epilessia
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familiarità a patologie oculari
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Guida notturna frequente
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Sport con contatti violenti o con acqua salata
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Lavoro in ambienti polverosi
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Allergie
Sarà in ogni caso il medico che in sede di visita valuterà clinicamente tutte le caratteristiche che potrebbero impedire l’operazione. Questo è infatti un trattamento medico a tutti gli effetti, di conseguenza non può in nessun caso esporre il paziente ad un rischio superiore al beneficio che potrebbe essere apportato.
Cosa deve sapere il paziente
Come prepararsi all’intervento
Il paziente al quale è stata prescritta la chirurgia refrattiva riceverà indicazioni specifiche riguardo l’uso delle lenti a contatto.
In particolare, le lenti morbide dovranno essere sospese 15 giorni prima dell’intervento, mentre le lenti rigide e semi-rigide dovranno essere sospese 30 giorni prima dell’intervento. La comunicazione di tutte le terapie a cui è sottoposto il paziente è imprescindibile, per garantire la massima sicurezza dell’operazione.
Cosa succederà il giorno dell’intervento
Il paziente dovrà essere accompagnato, dato eventuale disagio per la lacrimazione per cui la vista sarà compromessa.
La procedura si svolge in contesto ambulatoriale nell’arco di pochi minuti, e si articola in questo modo:
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Somministrazione di un collirio anestetico
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Posizionamento del paziente sotto l’apparecchio laser
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Verrà applicato un piccolo divaricatore palpebrale
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Il paziente dovrà soltanto fissare un mirino luminoso per qualche minuto, mentre la macchina eseguirà il trattamento impostato
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istillazione del collirio antibiotico
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applicazione la lente a contatto teraupeutica
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Dopo la procedura verrà eseguito un controllo post-operatorio e verrà medicato l’occhio operato con una terapia post-operatoria
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Nei giorni successivi all’intervento prenderà luogo il processo di riepitelizzazione.
Durante questi giorni sarà importante controllare l’infiammazione che fisiologicamente compare con terapia prescritta con i colliri
Nel corso delle 24 ore successive al trattamento il paziente potrebbe accusare gonfiore e fastidio, con sensibilità alla luce (fotofobia) e lacrimazione.
Lente a contatto viene rimossa in ambulatorio entro 5 giorni dall'intervento dopo la verifica del completo guarigione e riepitelizzazione della cornea.
Dopo l'intervento
Si consigliano dai 10 ai 14 giorni di riposo dal lavoro. Il recupero di una visione sufficiente può essere anche rapido (sono stati documentati casi in cui sono bastate 48 ore), ma per recuperare appieno la visione da vicino possono volerci un paio di settimane, con una stabilizzazione nel corso dei mesi successivi all’intervento.
L’indicazione più importante è quella di sottoporsi ai controlli prescritti dal chirurgo per verificare l’andamento del processo di guarigione. Inoltre, è sconsigliato per almeno una settimana:
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L’esposizione al sole senza adeguate protezioni (così come le lampade abbronzanti)
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L’uso di cosmetici
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Bagni al mare o in piscina
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L’uso di saponi o shampoo aggressivi (che comunque non dovranno mai entrare in contatto con gli occhi)
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Il contatto con sostanze irritanti
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La permanenza in ambienti polverosi
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esposizione a forti escursioni termiche
Dalle prime tecniche chirurgiche all'uso del laser
La chirurgia refrattiva vanta un numero di tecniche che nel corso degli anni hanno portato ad una progressiva riduzione delle complicanze con un margine di successo sempre maggiore.
Già nel 1964 il chirurgo spagnolo José Ignacio Barraquer sviluppa una tecnica che prende il nome di cheratomileusi. Questa prevede la rimozione di un disco corneale dall’occhio del paziente, il congelamento, la modifica di questo tramite una macchina a controllo numerico e il reinserimento sulla superficie dell’occhio. La tecnica permetteva la correzione di difetti rifrattivi in un modo controllato e prevedibile, ma non era esente da complicanze e possibili fallimenti. Sarà la base pratica delletecniche moderne oggi usate.
Ciò che spinse verso un impiego più diffuso di queste procedure fu l’introduzione dell’erosione laser, che permise di rimodellare il tessuto in-situ, ovvero senza bisogno di asportarlo dal paziente. Per capire meglio come funziona, cerchiamo di capire cosa è un laser in parole semplici.
Il laser, o meglio LASER (dato che è un acronimo: Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation – amplificazione della luce mediante emissione stimolata della radiazione) è un dispositivo elettronico e ottico che permette di emettere un fascio di luce “coordinato”. La fisica necessaria per capire il laser è molto complessa, ma per quanto interessa alla chirurgia refrattiva è sufficiente sapere che mentre le fonti luminose a cui siamo abituati (lampadine, neon, il sole, lo schermo del computer o del telefono) emettono luce in modo diffuso, il laser permette di emettere un fascio luminoso molto preciso (si parla di millesimi di millimetri, micron) ad altissima intensità, tanta da vaporizzare istantaneamente la porzione di tessuto colpito (nel nostro caso di cornea).
Le tecniche
Nelle tecniche che verranno spiegate di seguito, il laser viene controllato da una macchina, che sposta questo fascio di luce sulla superficie della cornea, rimodellandone la superficie e creando una lente che possa correggere il difetto visivo, proprio come la lente di un occhiale.
Però la cornea non è come il vetro o la resina con cui lavorano gli ottici, questa è un tessuto biologico che è formato da più componenti. Per quanto ci riguarda ci basterà distinguerne due (anche se in realtà è più complesso):
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L’epitelio – uno strato molto sottile di cellule che si trovano sulla superficie della cornea, che sono necessarie per la protezione della cornea stessa e per “nutrire” gli strati sottostanti
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Lo stroma – uno spesso strato di cellule che costituisce il 75-90% della cornea. Questo è lo strato dove risiedono le importanti caratteristiche ottiche della cornea, e quindi quello su cui va a lavorare la chirurgia.
Per operare sarà quindi necessario rimuovere in qualche modo l’epitelio, e poi favorirne la riformazione (la riepitelizzazione menzionata nel paragrafo “cosa succederà il giorno dell’intervento?”). La rimozione può essere o una rimozione vera e propria, quindi l’asportazione della superficie della cornea, o una rimozione “temporanea” con la creazione di un lembo di tessuto (chiamato con il termine inglese flap). Un altro criterio classificativo sta nel come avviene il taglio, questo infatti può essere eseguito manualmente tramite un microcheratomo (una pialla microscopia ad alta precisione) oppure da una macchina sempre tramite un laser.
A questo punto possiamo suddividere gli interventi in interventi con o senza creazione di flap, e successivamente con taglio tramite microcheratomo o tramite laser. Vediamo i principali insiemi di tecniche:
PRK PhotoRefractive Keratectomy - fotocheratectomia refrattiva
La PRK prevede l’asportazione dello strato epiteliale con tecniche manuali, e poi il rimodellamento con laser della superficie esposta. Chiaramente la fase di guarigione sarà abbastanza lunga proprio per la necessità di una completa riepitelizzazione. Questa può essere favorita da una lente a contatto messa come protezione. Durante questo periodo il paziente potrà avvertire fastidio, fotofobia, lacrimazione e sensazione di corpo estraneo.
LASIK Laser-ASsisted In situ Keratomileusis - cheratomileusi laser assistita in situ
In questo caso viene creato un flap corneale o tramite microcheratomo (LASIK) oppure tramite femtolaser (iLASIK, intra-LASIK o femtoLASIK, chiamato così per il laser a femtosecondi, che permette una risoluzione temporale di appunto un femtosecondo ovvero un milionesimo di miliardesimo di secondo). A differenza della PRK, la LASIK permette una notevole velocizzazione del processo di guarigione, dato che il tessuto sarà già ricoperto di epitelio (è stato semplicemente spostato), e si dovrà semplicemente aspettare la saldatura del lembo che dopo l’operazione viene riposizionato il suo posto. Questo non viene suturato, dato che non è necessario; è per questo motivo che è assolutamente fondamentale che il paziente non sfreghi la superficie degli occhi fino a che non sarà guarita la ferita.
Per quanto questa tecnica sia meno traumatica, presenta alcune limitazioni in quanto necessita di cornee più spesse, nelle quali il rimodellamento possa avvenire a maggiori profondità, e questo è sempre associato a maggiori rischi.
Esistono molte varianti di queste tecniche, e sarà il medico a valutare quale può essere la più indicata per ogni paziente, sempre nell’ottica di una medicina personalizzata.
La chirurgia refrattiva è un campo della chirurgia oftalmologica che ha saputo innovarsi molto nel corso degli anni, sfruttando ogni possibile nuova tecnologia. Grazie ad essa molte persone possono abbandonare la necessità degli occhiali di cui possono aver avuto bisogno per molti anni. Questo è uno degli ambiti che meglio mostra la collaborazione tra scienze come la biologia, ottica e fisica con la finalità di migliorare la qualità della vita degli esseri umani.